Informacja o wyrobach zawierających azbest1) i miejscu ich wykorzystywania

1. Miejsce, adres

................................................................................................................................................................
2. Właściciel

................................................................................................................................................................
3. Tytuł własności i numer dokumentu 

................................................................................................................................................................
4. Nazwa, rodzaj wyrobu

-	eternit płaski ...................................m2...............................................................ton...................
-	.........................................................m2..............................................................ton...................
-	eternit falisty .................................. m2..............................................................ton...................
-	.........................................................m2..............................................................ton...................
-	inne ………………………………..m2………………………………………..ton…………..
-	.........................................................m2..............................................................ton...................

5. Przydatność do dalszej ekploatacji2) (stan wyrobu)...........................................................................

6. Przewidywany termin usunięcia wyrobu:

a)	okresowej wymiany z tytułu zużycia wyrobu3)..........................................................................

b)	całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i substancji...............................................

7. Inne istotne informacje o wyrobach4)

................................................................................................................................................................

............................................						     .................................................
(data)										(podpis)

____________________
Objaśnienia:
1)	Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1% azbestu.
2)	Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest” 
3)	Na podstawie corocznego rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub do wprowadzenia na polski obszar celny.
4)	Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest.